3.8 Детето с нарушен говор
От думите „сляп“ и „глух“ е вече ясно за каква патология става въпрос. За да разберем, какво се има предвид под нарушение на речта или „афазия“, е необходимо кратко пояснение.
Ние различаваме две форми на афазия. При т.нар. сензорна или рецептивна афазия, т.е. неспособност да възприемаме чутото, не разпознаваме звуково думата, въпреки че органът на слуха не е увреден.
Към втората форма на афазия се отнася изпълнителна или двигателна афазия, при която човек може да чува, разпознава или разбира чутото, но сам не може да говори. При това, неправилно развитие на речевия апарат или каквото и да е неговото увреждане не се забелязва, както при паралич на мускулите на езика, ларинкса или гласовите свръзки, а тук по-скоро имаме работа с принципна неспособност да се използва говорът.
От медицинска гледна точка, такива състояния възникват не в следствие на увреден слух или речев апарат, а в резултат на патологически изменения на определени участъци на централната нервна система. Подобен или близък на този симптом се нарича агнозия, т.е. неспособност да се разбира значението на думите или предметите, въпреки че останалият интелектуален план си остава съвършено нормален.
Причините за агнозия също се проявяват от определени нарушения на централната нервна система.
За да може да се почувстват формите на изява на тези нарушения и да бъдат определени, трябва да си припомним даденото ни по-рано обяснение на възприемане, съпровождащо разбирането, доколкото афазията представлява в същността си нарушение в тази област на възприемане на езика, в която се намира възприемането на информацията. Естествено, че очите ни са дадени за това - да виждаме, а ушите – да чуваме. Но в малка степен е очевидно, че зрителният процес се състои от две отделни една от друга функции, отнасящи се към две различни области на органа око. Едната функция – това е способността да се разпознава цветът, тя е непосредствено свързана с ретината. Другата – разпознаване на формите и предметите – отнася се към сензорните области, свързани с движението на очните мускули, като с цяла поредица от „пътеки“ се съединява с нервната система. Такива оптически анализатори съвършено се различават от тези, които отговарят за възприемането на цвета.
Възможно е, не всички ясно да разбират, че погледът може да се отправи само в една единствена точка. Например, ако ние гледаме в огледало, то не можем едновременно да виждаме и двете отражения на очите си в него. Ако започнем нещо да разглеждаме, то от цялото ни полезрение можем да видим само някаква едничка, отделна точица. По същия начин трябва да разберем, че формата и външният вид на предметите могат да се възприемат само благодарение на това, че движейки се, очната ябълка следва линиите и очертанията на предмета. При това се случва нещо абсолютно друго, не както при разпознаването на цветовете. Така в зрителния процес, независими една от друга, се откриват две различни функции.
Сетивният процес на слушане не бива да се обяснява по аналогичен начин. Когато група хора разучават песен, то след първото прослушване на мелодията, повечето от тях запомнят нещо, но текста на песента те очевидно не могат да си спомнят. Има и такива моменти, че думите хората първоначално въобще не ги чуват, доколкото чуват самата мелодия, звуците и интервалите в определен ритъм. Това е споделен опит.
Повечето хора, изслушвайки прочетено стихотворение, си припомнят неговото съдържание, но не запомнят интонацията на гласа на четеца. Даже в продължение на няколко дни помнят думите, но не и интонационните особености на гласа на четящия.
Въз основа на тези двата случая, може да се направи извод, че сензорният процес на чуване се състои от две части: от възприемане на мелодията или качеството на звука и от възприемане на потока от думи.
Акустичният принцип на различия между тях се намира в различните тонове и обертонове. Като изключим „чистите“ звукове, които могат да възпроизведат електронните инструменти, всички звукове, заедно със собствената си височина, съдържат още цял ред така наречени обертонове – горни частични или вторични тонове, звучащи заедно с основните тонове. Тези обертонове играят решаваща роля в построяването на звуковете на речта. Обертоновете могат да се различат при възпроизвеждането на различни инструменти на основния тон. Обикновеният човек е в състояние да разпознае какъв инструмент свири: цигулка, пиано или флейта. Но има и хора, които трудно различават звучащите инструменти.
Следва да се отбележи, че повечето деца, страдащи от неспособността да възприемат чутото (сензорна афазия), въпреки че техният слух сам по себе си е съвършено нормален, не могат едновременно да свържат звук и инструмент, на който определен звук се възпроизвежда. Способността да различи произнесени думи, т.е. звуковете на речта, от други звукове, в по-голямата част се основава на възприемането на обертонове, в същото време, когато основният тон не се възприема от съзнанието. Обратното, при слушане на музика преобладава разпознаването на основните тонове.
За да може да се обясни състоянието на афазия в рамките на развитието на детето, е необходимо да се разбере как се развива способността за възприемане на обертоновете при малките деца. Обикновеното дете започва да чува много рано, няколко дни след раждането кърмачето явно реагира на звуци и шумове. Но неговата реакция на казаната дума по нищо не се различава от реакцията на другите тонове и звуци. Най-вероятно бебето реагира на различните качества на звука, а фонетичното качество на произнесената дума, то още не е в състояние да осмисли.
Едва в края на първата година от живота се развива новата способност за възприемане: бебето за първи път започва да възприема звуковата реч като думи и самичко се опитва да ги състави. По такъв начин се събужда сетивото за думи или реч. В преживяванията на бебето възниква нова способност, свързана с това сетиво.
По-нататъшните наблюдения, които всеки може да опита върху самия себе си, са още по-интересни. Да си представим, че сме изслушали на конференция някакъв любопитен доклад, където е звучала чуждестранна реч. Прибирайки се в къщи, ние може да си спомним съдържанието на доклада, но можем да не си спомним на какъв език е бил прочетен. Също така сме в състояние доста точно да възпроизведем съдържанието на интересния разговор, съвсем забравили при това или пропуснали точните думи.
Различията във възприемането на чутото ни обръща внимание на това, че способността към познание при нормално чуващи хора се разпределя в две области: първата – възприемане на смисъла, съдържанието и значението, и втората – разпознаване на звуковата реч. Иначе казано, слухът, позволяващ ни да квалифицираме звуците от една страна, освен самото чуване като такова, включва в себе си способността за възприемане на думи и реч, а от друга страна – способността към разпознаване значението и смисъла на думите. Затова слухът се явява източник на две други по-висши сетива: сетивата на думите като звукова структура и сетивата на значенията и разбиранията на смисъла на звучащата дума. Чувството на звуковата структура на думата при нормалните бебета, възниква например тогава, когато те започват да се изправят и да се учат да ходят, т.е. приблизително към края на първата година от живота им, чувството на значение и разбиране на думата, започва да се проявява към края на втората година, т.е. след като бебето се научи да говори.
Очевидно, придобиването на сензорно възприемане на думите като звукова структура се явява следствие на правилна координация на движения, проявяващи се в изправяне, стоене и ходене. Чувството на движение и разбиране е обратното, оказва се само резултат на втората фаза на движение, когато координацията на движение довежда до появяване на речта, съставляваща началото на езика.
В главата, посветена на ранния детски аутизъм, се казва, че два от тези значителни етапа на развитие, предшестват това драматично събитие, когато бебето на възраст две-три години, за първи път преживява своето „Аз“. Тук явно се проследява връзката между гореописаните нарушения на възприятие и развитието на ранния детски аутизъм. В този аспект става ясно защо диагнозата „ранен детски аутизъм“ често се греши с диагнозата „нарушение на възприятието“, т.е. афазия и агнозия. Освен това, следва да се има предвид, че комуникативната ситуация, в която се оказва бебето, страдащо от тежка форма на сензорна афазия или агнозия, или и двете едновременно, може да е до такава степен непоносима, че да предизвика у него паническа реакция, типична за ранния детски аутизъм. Действително, сред децата, страдащи от афазия или агнозия, ще се проявяват симптоми, характерни за болни от ранен детски аутизъм. Ако своевременно успеем да разпознаем лежащите в основата на афазията нарушения и доколкото е възможно да ги излекуваме, то е възможно да помогнем на децата да преодолеят аутистичните реакции. Сега ние изцяло се убедихме в съществуването на проблеми от диагностичен характер при разграничаването на глухотата и определени форми на афазия. И двете нарушения създават огромна сложност и понякога се явяват непреодолимо препятствие за бебето при възприемането със слуха, и ограничават развитието на сетивото за разбиране на речта.
За съжаление, не винаги е леко да се разпознаят афазията и агнозията, свързани с развитието. Ако децата не развиват собствена реч, не разбират значението на произнесените думи, не могат да осъзнаят окръжаващата среда, разбира се, много бързо изостават в развитието и нерядко се оценяват като умствено изостанали. Те правят впечатление на страдащи от хиперактивност, безпокойство, често агресивни деца с негативно поведение, защото вследствие на афазията или агнозията тяхната комуникация със света е нарушена и обречена на неуспех.
Доколкото афазията е свързана с развитието, и е обусловена от определени патологически изменения на главния мозък, тя може да бъде съпътствана и с други последствия на заболяването. Често това води към общата диагноза „слабоумие“, а афазията остава без внимание. Нерядко, както говорихме за това по-горе, при такива деца се диагностицира аутизъм.
Познаването на симптомите на афазия или агнозия, и способността да разбираме и различаваме техните многообразни проявления, ще ни помогне правилно да диагностицираме тези заболявания. Това на свой ред ще ни помогне да решим - да оставим ли бебето в семейството или да го настаним в специално лечебно заведение. Освен това, можем да разберем – не страда ли бебето от първични нарушения на умствените способности, както при деца с изоставащо развитие.
Необходимо е да се научим да организираме своето поведение, съобразно едно или друго нарушение, от което страда бебето. Само така можем да създадем предпоставки за провеждането на по-нататъшна терапия или лечебно-педагогически мероприятия. Прекомерното активно, а често и деструктивно поведение на бебето, страдащо от афазия, предизвика у околните защитна форма на поведение, което в повечето случаи не позволява да се види високият моторен интелект на бебето, проявяващ се именно в неговите деструктивни действия.
Веднъж ни се случи да наблюдаваме как малко момченце демонстрираше своето съвършено необикновено любопитство, отваряйки дамски чанти, шкафове, поглеждайки в джобовете на палтата и изваждайки всичко, което беше в тях. То правеше това с видимо удоволствие, в присъствието на други хора, но с особено задоволство – пред очите на тези, на които принадлежаха тези вещи. Случи се и това, че детенцето се приближи към жена, която беше дошла току-що, отваряйки чантата й и вадейки нейното съдържание.
В началото, такова поведение може да се тълкува като лош навик, проява на недостатъчно самообладание или даже лошотия, която подтиква възрастни хора към защитна реакция. Но ако се задълбочим в държанието на детенцето, то може да разпознаем в тях изявата на дълбоко нарушение на комуникативния характер. Именно така детето с афазия или агнозия се опитва да демонстрира своя интелект и своя интерес към окръжаващата го среда.
Други деца, имащи афазия, свързана с развитието, напълно вглъбени в себе си, могат внезапно да се хвърлят на човек, същевременно издавайки резки и лаещи звуци. Понякога минават месеци и дори години, преди хората около тях да забележат, че детето се опитва да произнесе едва една дума, която е в състояние да разбере или възпроизведе. Нашата защитна реакция също така възниква от неспособността правилно да интерпретираме това поведение, с помощта на което детето иска да преодолее съществуващото у него нарушение.
Едва когато е възможно повече общуване с детето, страдащо от афазия или агнозия, задълбочено познаване на причините на подобно състояние и обръщане внимание на други, по-малко очевидни източници, влияещи на поведението на тези деца, вие ще можете да видите как постепенно вторичните аутистични форми на поведение или хипервъзбудимост започват да отстъпват и на преден план излиза основното нарушение, от което страда детето. Само тогава може да започне целенасочена терапия.
Отначало с помощта на упражнения, детето се учи как да различи един от друг обертоновете на един основен тон, при това детето усвоява различни обертонове на човешкия глас и няколко музикални инструмента, като за това говорихме по-горе.
На следващия етап се започнатав с думите по пътя на четенето с устни, демонстрирайки точното звукообразуване. В началото се дават отделни думи, а после буква по буква се разкрива тяхното фонетично възпроизвеждане, заедно със съответстващото изображение на тези букви. Неоценима помощ в развитието на разбирането на звука и думата оказват евритмичните жестове, съответстващи на всяка гласна и съгласна. Подобни упражнения, разпределени за дълъг период от време, са длъжни да провеждат особено опитни терапевти.
Децата, изцяло неспособни към каквото и да било възприемане на думи с ушите си, т.е. тези, които страдат от пълна рецептивна или сензорна афазия, за няколко години успяват да се научат да разбират прости словосъчетания и изречения и, макар и трудно и нерешително, все пак те овладяват вербалното самоизразяване. Някои от тези деца научават вероятно само началните основи на езика, други е възможно да разширят разбирането на думитете и да усвоят тяхното нормално произношение за постоянно използване в речта.
Обичайно при тези деца с тежка форма на афазия, през време на лечението, се забелязва продължителен период с разочарование и агресия. Преди самото лечение, те в някаква степен са се примирили със своето положение, а сега в резултат на появата на изискванията на терапевта, които не спират и са непрекъснати, децата се чувстват отново объркани. Подобни ситуации, изискват от учителите и лекарите повече такт и способност да се поставят на мястото на болното дете, за да може да им се удаде да оценят негативното поведение като нормално, от гледна точка на техния предишен жизнен опит. Във всеки случай, тези терапии трябва да бъдат пропорционални, така че детето в съответствие с неговите възможности да може да преживее макар и малък успех.
Вероятно няма нужда специално да се подчертава, че театралните и куклени представления, където смисълът на звучащите думи се разширява и се подкрепя от движението с жестове или мимики, оказва на страдащите от афазия деца необикновено благоприятно и разкрепостяващо влияние.
Ако силно е нарушена речевата способност, до степен нарушаване на възприемането на речта или на вас ви се е наложило да се сблъскате с безспорно екзекутивна афазия, то е необходимо да търсите и използвате други лечебно-педагогически упражнения.
В главата, посветена на доминантата и латерализация, а така също и на проблема ляво- и дясностранни, показахме как моторното развитие на речта е тясно свързана с формирането на доминантната. При децата с нарушение на моторното развитие на речта (което е типично за екзекутивната афазия), често се забелязва слабо развитие на доминантни признаци. В подобни случаи, трябва да се стремим не толкова към изравняване на кръстосаните доминанти, а към формиране на едностранна доминанта на основата на съществуващата у детето ритмическа билатерална двигателна активност (например, последователно редуване на двата крака при бягане – двустранна билатерална дейност). При бягане може да възникне необходимост от скок на дължина или височина, при която единият крак се оказва водещ, а другият - воден, тук е важно да се определи доминантата. Едностранната доминанта може да бъде формирана от двустранно развитие на движенията в процеса на бягане, скачане, хвърляне на топка, мятане на копие или диск. Двете последни упражнения имат особено значение за развитието на речта, но те не трябва да се изпълняват от деца, страдащи от по-силни нарушения или от деца с изоставане в развитието, доколкото техниката на изпълнение на тези упражнения предполага до някаква степен ненарушен контрол на движение.
Има и случаи на моторна и екзекутивна афазия, при която детето притежава сравнително добра способност за възприемане на думите, но самичко не може да говори, въпреки че артикулационният му апарат е в норма. Недостатъчно оформената доминанта при такива деца се вижда нагледно – в техните движения преобладава изразена билатералност, те ходят с много широко отворени крака, движенията на всеки крак са насочени, колкото се може повече навън. При това, ръцете често са широко разтворени.
Остава впечатлението, сякаш децата ходят едновременно с лявата половина на тялото наляво, а с дясната – надясно. Походката на такова дете напомня движенията на голяма птица с разперени крила и нерядко устата е широко отворена, както при опит нещо да каже. Много от тях могат да произнасят звукове, но не могат членоразделно да произнесат дума. Именно такива деца, благодарение на гореописаните упражнения, понякога придобиват способност да започнат да говорят. Разбира се, за дете, на което по-нататък е оказана помощ и то е със сравнително нормално развитие, но има нарушение на речта и разбирането на думите или речеви ограничения – задачата е ползотворна.
Но ако пред вас е дете, общото развитие на което е ограничено и нарушено вследствие на афазия, то първата среща с него произвежда депресиращо впечатление. Ако лекарят разбере какви възможности открива пред него правилната диагноза – „афазия“, и започне целенасочена терапия, то той ще успее да преживее чувството на щастие.
Опитвайки се подробно да разкажем за развитието на детето, трябва да отбележим фиксирания от нас резултат: формиране на сетивото за звуковете като дума – развитието на чуване, разбиране и възпроизвеждане на речта – се явяват едни от основните етапи на формиране на „Аза“ в ранния период от развитието на детето. При деца, у които развитието на това сетиво го няма, т.е. при страдащите от тотална афазия, процесът на развитие на личността често завършва с пълен неуспех. Както вече беше споменато по-горе, при такива деца нерядко се диагностицира не афазия, а значително изоставане в умственото развитие. За това при тях има прекалено малко шансове за бъдещо развитие, а така също не им се оказва и никаква лекарска помощ. Горе ние вече посочихме появата на вторични негативни и аутистични симптоми, които съпътстват тежката форма на афазия и могат да доведат до грешна диагноза.
И въпреки всичко, опитът показва, че тези деца от почти несвойствено за човека, изкривено поведение, могат да се върнат към поведение, прието от обществото, ако с наша помощ в един момент за първи път им се удаде да бъдат в ролята на партньори на друг човек и да преживеят това чувство.
От решаващо значение за сляпото или глухото дете е първото впечатление от светлината или звука, откриващ му света на видимото пространство или живото време. От еднакво жизнено важно значение за дете с тежка форма на афазия или с пълна афазия има преживяването на думите и очакванията от това каква роля могат да играят думите в човешките взаимоотношения, в разбирателството между хората. Благодарение на словото, детето среща човешкия дух в своето собствено „Аз“ и в „Аза“ на другия човек. В случаите, когато е възможно да направите напълно необщително дете част от човешкия свят, се случва да изживеете най-щастливите моменти, които някога са сполетявали човек.